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Los Medicamentos:
Lse dividen en los fármacos de tipo antianginosos, los betabloqueantes,
los nitratos, los antagonistas del calcio, el ácido acetilsalicílico,
la ticlopidina, el trifusal, la heparina, la hirudina , el
hirulog, los inhibidores de los receptores IIb-IIIa, los fibrinolíticos
y otros.
Las acciones de ciertos Fármacos antianginosos son diferentes
en función de su mecanismo fisiológico:
1) aumento del flujo coronario mediante dilatación de las
arterias coronarias epicárdicas o mejor redistribución a nivel
de la microcirculación (nitratos, antagonistas del calcio)
2) disminución de la demanda de oxígeno (betabloqueantes,
nitratos, antagonistas del calcio).
Los Betabloqueantes son los fármacos de primera elección en
el tratamiento de la angina estable o inestable siempre que
no haya contraindicación. Disminuyen la demanda miocárdica
de oxígeno al disminuir la frecuencia cardíaca, la tensión
arterial y la contractilidad. Según su selectividad pueden
bloquear sólo los receptores beta-1 (presentes en el miocardio),
cuyo estímulo provoca cronotropismo e inotropismo positivos,
o también los beta-2 (presentes en músculo liso de vasos y
bronquios), cuyo estímulo produce broncodilatación y vasoconstricción
periférica. La dosis eficaz puede tener una alta variabilidad
individual, lográndose un grado adecuado de betabloqueo si
la frecuencia cardíaca en reposo está entre 50 y 60 latidos
por minuto y la tensión arterial no cae por debajo de 90-100
mmHg, sin observarse efectos secundarios. Debe evitarse su
retirada brusca por el posible efecto rebote adrenérgico.
Los Nitratos también están indicados en la angina porque relajan
la musculatura lisa coronaria, disminuyendo el vasoespasmo
y redistribuyendo el flujo colateralmente y también disminuyen
la tensión intracavitaria al reducir sobre todo la precarga
y algo la postcarga. Están indicados en todos los tipos de
angina, pudiendo iniciarse como tratamiento de primera línea
(pocos efectos secundarios, como cefalea o rubor facial) o
en asociación con otros fármacos. Sus contraindicaciones son
la hipotensión, la angina en el seno de la miocardiopatía
hipertrófica y la estenosis aórtica severa. Son bien tolerados
en su presentación transdérmica cuando no se toleran por vía
oral. Debe evitarse su empleo en dosis altas y continuas por
el desarrollo de taquifilaxia, aumentando su eficacia terapéutica
si se escogen esquemas con intervalos libres de 10-12 horas.
Los Antagonistas del calcio reducen el consumo de oxígeno
y/o aumentan el flujo coronario por vasodilatación y redistribución
colateral. Son de primera elección en la angina variante.
El verapamil o diltiazem deben utilizarse en la angina estable
o inestable si existe contraindicación para el uso de betabloqueantes.
Como efectos secundarios, verapamil y diltiazem pueden provocar
hipotensión, bradicardia, bloqueo y disfunción ventricular.
Las contraindicaciones del verapamil y diltiazem son los bloqueos
avanzados de la conducción, la insuficiencia cardíaca izquierda
e intoxicación digitálica, y habitualmente no deben asociarse
a betabloqueantes. Las dihidropiridinas (nifedipino, nisoldipino,
amlodipino) pueden asociarse a los betabloqueantes cuando
no se controlan los síntomas, pero debe evitarse su uso aislado
en la angina inestable. Sus efectos secundarios son cefalea,
taquicardia refleja, hipotensión, rubor facial y edema. Todos
los calcio-antagonistas están contraindicados cuando existe
hipotensión. Su asociación es útil en la angina vasoespástica,
no teniendo mucho sentido en otros casos. El Ácido Acetilsalicílico
es eficaz en la angina estable e inestable porque disminuye
la incidencia de isquemia. Las dosis adecuadas probadas van
desde 80 a 325 mg/día. Parece que posee otras propiedades
beneficiosas a nivel endotelial aparte de su capacidad antiagregante,
previniendo la activación de los macrófagos. La Ticlopidina
ha resultado efectiva ya que ha demostrado una reducción de
la incidencia de isquemia y muerte de origen cardíaco, utilizando
dosis de 250 mg/12 h. El Triflusal, aunque es más discutido,
algún estudio sugiere su beneficio al disminuir la incidencia
de isquemia en la angina inestable, con dosis de 300 mg/8
h. La Heparina en la angina inestable disminuye la incidencia
de isquemia por su capacidad de inhibir la activación de la
trombina. Debe iniciarse la infusión con un bolo iv. de 5.000
UI y continuar con una perfusión continua de 1.000 UI/h, ajustando
el ritmo de infusión según el tiempo de cefalina para mantener
valores 1,5-2 veces el basal. Está contraindicada en caso
de sangrado activo, lesiones potencialmente sangrantes y alergia
a la heparina. Su retirada en ausencia de tratamiento con
ácido acetilsalicílico puede provocar "angina de rebote".
La Hirudina y el Hirulog inhiben directamente la trombina.
Cuando se comparan con heparina para el tratamiento de la
angina inestable, disminuyen ligeramente la evolución a isquemia
sin aumentar las complicaciones hemorrágicas. Los Inhibidores
de los receptores IIb-IIIa (abciximab, tirofibán, eptifibatide)
disminuyen el número de complicaciones isquémicas agudas (infarto,
muerte) sin aumentar el riesgo hemorrágico, especialmente
cuando se realizan procedimientos de revascularización percutánea.
Los Fibrinolíticos no han demostrado beneficio clínico, siendo
incluso perjudicial en algunos casos.
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